Персональные данные

Фамилия Имя Отчество*
Страна*
Возраст*
Пол*
Контактный телефон*
Контактный E-mail*

Информация о подозреваемом лекарственном средстве

Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли (см. упаковку)*
№ Серии (см. упаковку)*

Информация о нежелательной реакции / отсутствии эффективности

Описание случая нежелательной реакции /отсутствии эффективности*

Отправляя эту форму, Вы принимаете нашу политику конфиденциальности.