Фармаконадзор
Звоните
+375 (17) 227 10 00 +375 (17) 240 41 66
info@med-interplast.com


Персональные данные

Фамилия Имя Отчество*
Страна*
Возраст*
Пол*
Контактный телефон*
Контактный E-mail*

Информация о подозреваемом лекарственном препарате

Торговое название лекарственного препарата, которое Вы применяли (см. упаковку)*
№ Серии (см. упаковку)*

Информация о нежелательной реакции / отсутствии эффективности

Описание случая нежелательной реакции /отсутствии эффективности*

Отправляя эту форму, Вы принимаете нашу политику конфиденциальности.