Фамилия, Имя собственное, Отчество (если таковое имеется)*

Телефон*

Должность и место работы

Адрес учреждения

Лечение Лечение Стационарное Амбулаторное Самолечение

Сообщение Сообщение Первичное Повторное

Инициалы

Номер медицинской карты

Выберите пол Выберите пол Мужской Женский

Возраст

Вес (кг)

Нарушение функции печени Нарушение функции печени Да Нет Неизвестно

Нарушение функции почек Нарушение функции почек Да Нет Неизвестно

Аллергия (указать на что)

Группировочное наименование

Торговое название*

Производитель				Номер серии
Показание к применению	Путь введения	Разовая доза	Кратность введения	Дата начала терапии	Дата окончания терапии

Группировочное наименование или торговое название лекарственного препарата	Показание к применению	Путь введения	Разовая доза	Кратность введения	Дата начала терапии	Дата окончания терапии

Описание подозреваемой нежелательной реакции*

Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного препарата Выберите результат Явное улучшение Нет улучшения Не отменялось Неизвестно Неприменимо

Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска

Оценка причинно-следственной связи Выберите тип оценки Достоверная Вероятная Возможная Сомнительная Условная Затрудняюсь оценить

Исход Выберите исход Выздоровление без последствий Улучшение состояния Выздоровление с последствиями (указать) Состояние без изменений (еще не выздоровел) Смерть возможно связана с нежелательной реакцией Смерть не связана с нежелательной реакцией Исход неизвестен

Предпринятые меры Выберите предпринятые меры Без лечения Отмена подозреваемого лекарственного средства Снижение дозы подозреваемого лекарственного средства Отмена сопутствующего лечения Применение медикаментозной терапии Немедикаментозная терапия (в том числе хирургическое вмешательство) другое, указать

Лекарственные препараты, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалось)

Критерии отнесения к серьезным нежелательным реакциям (отметьте, если это подходит) Выберите критерии Смерть Угроза жизни Госпитализация и ее продление Врожденные аномалии Инвалидность/нетрудоспособность Необходимость медицинского вмешательства для предотвращения вышеперечисленных состояний Неприменимо

Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного средства Выберите вариант Возобновление нежелательной реакции Отсутствие нежелательной реакции Повторно не назначалось Отсутствие нежелательной реакции при снижении дозы Неизвестно

Подозреваемый лекарственный препарат применяется в Выберите вариант Медицинской практике Клинических испытаниях (укажите номер протокола клинического испытания) Отправить