Фармаконадзор


Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции

Фамилия, Имя собственное, Отчество (если таковое имеется)*
Телефон*
Должность и место работы
Адрес учреждения
Лечение
Сообщение
Дата первичного обращения

Информация о пациенте

Инициалы
Номер медицинской карты
Выберите пол
Возраст
Вес (кг)
Нарушение функции печени
Нарушение функции почек
Аллергия (указать на что)

ПОДОЗРЕВАЕМЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ

Группировочное наименование
Торговое название*
Производитель Номер серии
Показание к применению Путь введения Разовая доза Кратность введения Дата начала терапии Дата окончания терапии

ДРУГИЕ ОДНОВРЕМЕННО ПРИНИМАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

(Укажите "нет", если других лекарственных препаратов пациент не принимал)
Группировочное наименование или торговое название лекарственного препарата Показание к применению Путь введения Разовая доза Кратность введения Дата начала терапии Дата окончания терапии
Описание подозреваемой нежелательной реакции*
Дата начала
Дата окончания
Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного препарата
Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска
Оценка причинно-следственной связи
Исход
Последствия после выздоравления

Предпринятые меры
Другие предпринятые меры
Лекарственные препараты, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалось)
Критерии отнесения к серьезным нежелательным реакциям (отметьте, если это подходит)
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного средства
Подозреваемый лекарственный препарат применяется в
Номер протокола клинического испытания*