Фамилия, Имя собственное, Отчество (если таковое имеется)*
Телефон*
Должность и место работы
Адрес учреждения
Лечение
Сообщение
Инициалы
Номер медицинской карты
Выберите пол
Возраст
Вес (кг)
Нарушение функции печени
Нарушение функции почек
Аллергия (указать на что)
Группировочное наименование
Торговое название*
Производитель
Номер серии
Показание к применению
Путь введения
Разовая доза
Кратность введения
Дата начала терапии
Дата окончания терапии
Группировочное наименование или торговое название лекарственного препарата
Показание к применению
Путь введения
Разовая доза
Кратность введения
Дата начала терапии
Дата окончания терапии
Группировочное наименование или торговое название лекарственного препарата
Показание к применению
Путь введения
Разовая доза
Кратность введения
Дата начала терапии
Дата окончания терапии
Группировочное наименование или торговое название лекарственного препарата
Показание к применению
Путь введения
Разовая доза
Кратность введения
Дата начала терапии
Дата окончания терапии
Описание подозреваемой нежелательной реакции*
Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного препарата
Оценка причинно-следственной связи
Предпринятые меры
Критерии отнесения к серьезным нежелательным реакциям (отметьте, если это подходит)
Подозреваемый лекарственный препарат применяется в
Номер протокола клинического испытания, если такой имеется
Дата начала
Дата окончания
Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска
Лекарственные препараты, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалось)
Исход
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного средства