Фамилия, Имя собственное, Отчество (если таковое имеется)*
Возраст
Страна
Пол*
Контактный E-mail*
Торговое название лекарственного препарата, которое Вы применяли (см. упаковку)*
№ Серии (см. упаковку)*
Описание случая нежелательной реакции /отсутствии эффективности*